さかいや薬局 相談予約申込フォーム
当店では相談ご希望の方に、あらかじめこちらのフォーム、もしくは電話(0563-57-3230)にてご予約していただきますようお願いしております。
初回は30分くらいになります。(症状などにより30分以上となる場合もございます)
お名前
※
性別
※
男性
女性
年齢
※
0歳−9歳
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
メールアドレス
※
お電話番号
※
ご相談内容
※
ご相談回数
※
はじめての相談
2回目の相談
3回目以降の相談
第1希望 相談日
※
第1希望日 ご希望時間帯
※
10:00―11:30
13:00―15:00
16:00―18:00
第2希望 相談日
第2希望日 ご希望時間帯
未設定
10:00―11:30
13:00―15:00
16:00―18:00
相談ご希望日時に関しまして ご質問等
※は必須項目です
■■ ご予約日に関しまして ■■
本日
(こちらのフォームをお送り下さる日)
より3日目以降の日にちで、ご予約をお願い致します。
火曜日・水曜日は定休日となっております。
※ご予約後にお越しいただきます場合も、諸事情によりお待ちいただくこともございます。
※諸事情の関係で、メールでの漢方相談などは現在しておりません。ご了承下さいませ。