さかいや薬局 相談予約申込フォーム


当店では相談ご希望の方に、あらかじめこちらのフォーム、もしくは
電話(0563-57-3230)にてご予約していただきますようお願いしております。
初回は30分くらいになります。(症状などにより30分以上となる場合もございます)
 
 


お名前

性別   ※ 男性 女性

年齢   ※

メールアドレス

お電話番号    ※

ご相談内容    ※


ご相談回数 はじめての相談 2回目の相談 3回目以降の相談

第1希望 相談日

第1希望日  ご希望時間帯

第2希望  相談日     

第2希望日  ご希望時間帯     

相談ご希望日時に関しまして  ご質問等


※は必須項目となります




■■  ご予約日に関しまして  ■■

  本日(こちらのフォームをお送り下さる日)より3日以降の日にちで、ご予約をお願い致します。
  火曜日・水曜日は定休日となっております。

  ※ご予約後にお越しいただきます場合も、諸事情によりお待ちいただくこともございます。
  ※メールでの漢方相談等は、現在人員不足などの関係で受付をしておりませんのでご了承下さいませ。